Lo que los nefrólogos y los administradores de consultas deben saber sobre el riesgo total

En nuestro último blog, compartimos las lecciones aprendidas durante la última década en el cambio hacia el riesgo total en la atención primaria. El éxito en la atención primaria proporciona una guía para la nefrología, ya que somos testigos de la misma evolución en los modelos de atención renal basados en el valor.

Los nuevos modelos de pago demuestran que los pagadores reconocen que los nefrólogos son la clave para mejorar la calidad y controlar los costes de su compleja población de pacientes. Como resultado, los consultorios tendrán la oportunidad de participar en nuevos modelos de pago impulsados por los nefrólogos, incluidos los modelos de riesgo total.

En estos contratos de riesgo total, los nefrólogos se harán responsables del coste total de la atención a sus pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal terminal (ERT) y compartirán significativamente las recompensas económicas. Y lo que es más importante, estos modelos permitirán a los nefrólogos ejercer su profesión de un modo más acorde con la prestación de una atención adecuada al paciente.

Pero, ¿cómo son estos contratos de riesgo total y cómo repercutirá la participación en los ingresos y operaciones de su consulta? Veamos los pormenores de estos modelos.

Medicare Advantage 101

En los planes Medicare Advantage, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) contratan a pagadores privados para que administren estos planes con proveedores y afiliados.

Estos planes son intrínsecamente adecuados para delegar contratos de riesgo total para pacientes con ERC y ERS. Esto se debe a que Medicare Advantage atiende a una población de edad avanzada, que coincide con la mayoría de los pacientes con ERC y ERS. Estos planes también suelen ofrecer prestaciones complementarias, como el transporte, que ayudan a los pacientes con ERC y ERS a acceder a la atención médica.

Además, las primas de los planes Medicare Advantage de los CMS se ajustan al riesgo para reflejar la agudeza de su población afiliada. Esta estructura de pago permite a estos planes atender mejor a los pacientes más complejos y costosos.

Dentro de Medicare Advantage, existen varios tipos de estructuras de planes, entre ellos:

• Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO): planes que asignan a los beneficiarios a proveedores específicos de la red, pero que suelen tener primas de desembolso más bajas.
• Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPOs) – Planes que dan a los beneficiarios más opciones sobre los proveedores que ven, pero tienen generalmente primas de bolsillo más altas.
• Planes de necesidades especiales (SNP) – Planes limitados a los afiliados con condiciones específicas (por ejemplo, los C-SNP se ofrecen a los pacientes con ciertas condiciones crónicas, incluyendo la ESKD).

Entender la mecánica de estos planes de Medicare Advantage ayudará a su consulta a participar con éxito y a conseguir ahorros.

¿Cómo pueden participar los afiliados en los planes Medicare Advantage?

Para poder inscribirse en un plan Medicare Advantage, el paciente debe estar inscrito en las Partes A y B de Medicare y vivir en el área de servicio del plan. Hasta el año del plan 2021, las personas con ESKD no eran elegibles para los planes de Medicare Advantage (a menos que se inscribieran en el plan antes de su diagnóstico de ESKD). La Ley^21st Century Cures abrió la posibilidad de que esta población de pacientes se inscribiera de nuevo en los planes Medicare Advantage.

Los afiliados a un plan HMO Medicare Advantage deben elegir un médico para que sea su proveedor de atención primaria (PCP). A los que no elijan se les asignará un médico de cabecera en el momento de la afiliación, aunque no tengan ninguna relación previa con ese proveedor.

En los planes PPO Medicare Advantage, los afiliados tienen la opción de elegir un PCP pero no están obligados a hacerlo.

Cuando los grupos de proveedores suscriben un acuerdo de riesgo total con un plan de Medicare Advantage, se les asignan pacientes de riesgo de dos maneras: a través de la selección de PCP específicos por parte de los afiliados o a través de la atribución basada en reclamaciones. La atribución asigna a los afiliados a los médicos de cabecera en función de criterios establecidos, como el número de visitas o las enfermedades codificadas. El objetivo de ambas metodologías es asignar el riesgo a los proveedores que son realmente responsables de la atención de un paciente concreto.

¿Cómo obtiene su consulta ingresos en los modelos de riesgo total de MA?

En la mayoría de los acuerdos, los ingresos de los contratos de Medicare Advantage de riesgo total son incrementales a sus ingresos existentes de pago por servicio. Así es como funcionan estos contratos:

• El CMS paga a las aseguradoras sanitarias privadas una cantidad mensual vinculada al coste previsto para atender a un paciente. Esto se llama prima. Los pagos de las primas se ajustan al riesgo para reflejar la agudeza de los afiliados, lo que depende de la codificación precisa de la categoría de condición jerárquica (HCC).
• Los pagadores trasladarán el riesgo de los afiliados pertinentes a las entidades basadas en el valor mediante contratos prenegociados. Estos contratos definirán el importe del porcentaje de la prima (PdP) concedido a las entidades participantes, y los pagadores retendrán una pequeña parte para cubrir los gastos administrativos. Esto proporciona a los planes unos ingresos predecibles sin el riesgo de una población de pacientes muy variable.
• En la mayoría de los casos, los contratos de riesgo total son adicionales a sus contratos de pago por servicio con los planes de Medicare Advantage. La consulta sigue facturando y siendo reembolsada por los servicios, lo que supone un coste aplicado a los gastos médicos generales del paciente.
• Si los gastos médicos son inferiores al importe capitado, los proveedores suelen recibir distribuciones de ahorro basadas en el importe del excedente.
• El ahorro se consigue optimizando tres palancas clave:

Los modelos de riesgo total de la AM ofrecen una oportunidad apasionante para que los nefrólogos lideren la atención al paciente y mejoren su prestación. Estos modelos también suponen nuevos ingresos para las consultas de nefrología. Utilizando la atención primaria como guía, los proveedores con contratos de riesgo total pueden obtener una ventaja financiera significativamente mayor que sus homólogos de FFS.

Strive puede ayudarle a prepararse

El riesgo total es complejo. Estamos aquí para facilitar la participación de su consulta en estos nuevos e interesantes modelos. En nuestro próximo blog, explicaremos cómo su consulta puede prepararse para participar en contratos de riesgo total. Si está dispuesto a hablar ahora, envíe un correo electrónico a info@strivehealth.com o rellene nuestro formulario de contacto.