La Ley de Curas del Siglo XXI: Cómo deben prepararse las organizaciones de asistencia médica para los cambios importantes en la elegibilidad de los beneficiarios de ESRD

La Ley de Curas del Siglo XXI, promulgada en diciembre de 2016, tiene como objetivo acelerar el descubrimiento, el desarrollo y la prestación de la atención moderna al paciente.

Las disposiciones clave de la Ley de Curas relacionadas con los pacientes con enfermedad renal en fase terminal (ESRD) entraron en vigor en 2021. Esto permitió a los pacientes con insuficiencia renal terminal inscribirse en los planes de Medicare Advantage (MA) independientemente de su cobertura anterior. No es de extrañar que esto haya dado lugar a una afluencia de pacientes con insuficiencia renal terminal, que han traído consigo nuevas necesidades de atención y costes asociados. A la vista de los datos de nuestros socios de planes de salud y grupos médicos, esperamos que esta tendencia de inscripción de pacientes con ERT en los planes de MA no sólo continúe, sino que aumente.

Los planes MA y los grupos médicos de riesgo deben adaptarse, adoptar un enfoque más basado en los datos y alinearse con los socios que preparan y proporcionan atención específicamente a los pacientes con ERS.

Los cambios en la elegibilidad de los beneficiarios de ESRD aumentarán significativamente el riesgo financiero.

La insuficiencia renal terminal es un estado avanzado de la enfermedad renal crónica en el que los beneficiarios necesitan tratamientos continuos de diálisis o un trasplante de riñón para seguir vivos. Es una afección importante que puede ser muy compleja y costosa de gestionar. Antes de los cambios introducidos por la Ley de Curas del Siglo XXI, los beneficiarios de la enfermedad renal terminal sólo podían obtener la cobertura MA en circunstancias limitadas. Por ejemplo, un beneficiario podría seguir inscrito en un plan MA si su diagnóstico de ESRD se produjera después de la inscripción o si hubiera un ESRD-SNP disponible en su zona.

A partir de 2020, los beneficiarios de ESRD podrán elegir un plan MA durante la inscripción abierta, independientemente de su cobertura anterior o de cuándo se les haya diagnosticado. Esto está reconfigurando el panorama de la AM de varias maneras.

Los planes MA y las entidades que asumen el riesgo de las poblaciones MA verán una afluencia de miembros de ESRD

Se espera que la apertura de la inscripción en el MA a los pacientes con ESRD, independientemente de cuándo se les haya diagnosticado, podría triplicar la inscripción de los beneficiarios de ESRD en los planes MA. De hecho, un análisis estimó que se prevé que más del 41% del total de pacientes en diálisis se inscriban en planes MA para 2022, en comparación con el 14% en 2018.

Si bien no hemos visto datos que indiquen que el número total de pacientes con ESRD inscritos en planes MA se triplicó en 2021, algunos socios de Strive Health sí vieron duplicarse sus poblaciones de planes MA. Una de las posibles razones por las que las inscripciones de 2021 en ESRD no cumplieron con las expectativas es que el Período Anual de Inscripción de 2020 (AEP; del 15 de octubre al 7 de diciembre de 2020) estuvo deprimido debido a la pandemia de COVID. En cualquier caso, basándonos en las conversaciones con nuestros socios y en nuestros propios datos internos, esperamos que la inscripción de pacientes con enfermedades renales graves en los planes MA siga aumentando durante el AEP de 2021 y más adelante.

Además, estamos viendo un aumento de los pacientes con insuficiencia renal terminal que se añaden a los paneles de riesgo de los grupos médicos que participan en los planes MA. Históricamente, los grupos médicos han tendido a evitar añadir a los pacientes con ERS a los paneles de riesgo de sus planes MA. Hemos visto que esta tendencia se invierte en 2021. A medida que un mayor número de pacientes con insuficiencia renal terminal se inscriben en el MA, los planes de salud añaden a estos pacientes al ámbito de riesgo de los grupos médicos.

Los costes por miembro del plan MA aumentarán significativamente.

Los beneficiarios de la enfermedad renal terminal tienen unos costes médicos desproporcionadamente más elevados que la media de los miembros de los planes MA. Un artículo de Health Care Policy and Law de marzo de 2021 citaba un gasto medio mensual de todos los servicios sanitarios por parte de los pacientes con ESRD de 14.399 dólares, frente a los 435 dólares de las personas sin ESRD. Además, aunque los beneficiarios de las enfermedades renales graves sólo representan el 0,65% de los afiliados a los seguros de enfermedad, representan aproximadamente el 5% del gasto total de los seguros de enfermedad.

Teniendo en cuenta el ritmo al que se espera que aumente la inscripción de los enfermos de insuficiencia renal terminal en los planes de asistencia médica y el coste medio de la asistencia por miembro, las organizaciones de asistencia médica se enfrentarán a una carga de costes cada vez mayor que requerirá una atención especializada.

La gestión médica será cada vez más compleja.

Los beneficiarios de la enfermedad renal terminal suelen tener múltiples afecciones comórbidas, lo que se traduce en mayores costes sanitarios y una atención más compleja para el paciente. Según Wakely, elíndice medio de pérdidas médicas de las personas con insuficiencia renal crónica es de aproximadamente el 112%(en comparación con el índice medio depérdidas médicas de las personas sin insuficiencia renal crónica o sin cuidados paliativos, que es del 86,6%). Esto sugiere que el actual modelo de pago por enfermedad renal en fase terminal no cubre los gastos de las reclamaciones, y la complejidad de la atención es un factor importante en la brecha. A medida que el número de inscritos en la ESRD siga aumentando, las organizaciones de MA tendrán que considerar programas de atención compleja especializados para la ESRD a fin de seguir cumpliendo sus objetivos de MLR.

Las organizaciones de MA deben seguir tres pasos para prepararse para el mayor riesgo financiero de la inscripción de ESRD.

Los líderes de las AMs comprenderán el alcance y la magnitud de los cambios impulsados por la Ley de Curas del Siglo XXI y tomarán medidas proactivas para gestionarlos. A continuación, describimos tres pasos clave que los dirigentes de las AM pueden dar para prepararse.

Predecir cómo cambiará la afiliación a ESRD como resultado de la Ley de Curas del Siglo XXI.

Los líderes de las organizaciones de AM deben tener un profundo conocimiento de la Ley de Curas del Siglo XXI y trabajar con sus equipos actuariales para incorporar las medidas apropiadas en sus modelos económicos. Para empezar, los planes MA deben conocer su universo de beneficiarios de Medicare dentro de su área de servicio y estimar qué porcentaje de esos beneficiarios es probable que se inscriba en sus planes.

ESRD MA Herramienta de previsión de inscripciones

La Ley de Curas del Siglo XXI está teniendo implicaciones significativas para las organizaciones de AM, especialmente cuando se trata del riesgo financiero de los beneficiarios de ESRD. Para ayudar a los responsables de las AM a afrontar estos cambios, Strive ha creado una herramienta de previsión de inscripciones en las AM de ESRD para determinar el número de pacientes de ESRD de pago por servicio de Medicare en el área de servicio de un plan.Utilice la herramientapara pronosticar el número de beneficiarios de ESRD que podrían afiliarse a su plan y predecir el momento en que se espera que crezca el número de afiliados en función de su cuota de mercado y del número de beneficiarios que probablemente cambien de pago por servicio de Medicare a MA.

Participar en contratos basados en el valor con proveedores locales de atención renal para gestionar el riesgo de ESRD.

La enfermedad renal terminal es compleja y suele ser tratada por una combinación de médicos de atención primaria, nefrólogos y otros especialistas (dependiendo del perfil de las comorbilidades). Debido a esta complejidad, es importante que los planes MA se asocien e integren con los proveedores de atención que gestionan directamente a sus beneficiarios de ESRD.

Los contratos basados en el valor ayudan a los pagadores a alinear sus incentivos con la comunidad de proveedores. Ofrecen beneficios clave:

• Reparto del riesgo entre el pagador y el proveedor
• Mayor compromiso de los pacientes con los proveedores de alta calidad de su red
• Alineación entre la comunidad de proveedores en torno a las métricas de rendimiento de calidad clave para la atención de la enfermedad renal terminal

Asóciese con una organización especializada en la atención basada en el valor para la enfermedad renal.

Asociarse con una organización especializada puede parecer una fuerte inversión inicial. Sin embargo, con la colaboración adecuada, las organizaciones de AM y PCP pueden obtener importantes beneficios gracias al ahorro de costes y a la mejora de la atención al paciente. En el caso de los grupos médicos con riesgo financiero, los médicos de atención primaria suelen gestionar a los beneficiarios de la enfermedad renal terminal con cuatro o más comorbilidades. Tanto los pacientes como los médicos pueden beneficiarse de un apoyo especializado adicional para la ERS. Un proveedor especializado puede proporcionar análisis predictivos, experiencia en la gestión de la atención y recursos de atención de alta calidad que de otro modo no estarían disponibles.

Strive ayuda a las organizaciones de AM a navegar por la calidad y los costes de los miembros de ESRD.

Strive Health se asocia con los principales planes de MA y grupos médicos para ofrecer servicios de atención de enfermedades renales que mejoran los resultados de salud de los miembros y generan ahorros en el coste total de la atención. Para obtener más información sobre la planificación y gestión especializadas de sus poblaciones de pacientes con ERC y ERS, conéctese con nosotros aquí.