La evolución de la atención basada en el valor en nefrología
Autor : Strive Health
Erica Maltby
Vicepresidenta de Soluciones para Proveedores”.
Vincular el volumen a los ingresos -reembolso por servicio- ha sido durante mucho tiempo la norma para los nefrólogos. Pero este modelo de pago ha creado patrones de comportamiento como la alta utilización, la falta de responsabilidad y la gestión de la atención en silos, todo lo cual, en última instancia, condujo a un aumento de los costes.
De hecho, los estudios demuestran que en años anteriores menos del 1% de los beneficiarios de Medicare padecían una enfermedad renal terminal, y sin embargo esta afección representaba más del 7% del gasto global de Medicare por cuenta propia. Solo en 2018, el gasto de Medicare para los pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC) ascendió a casi 82.000 millones de dólares, mientras que el gasto de Medicare en 2017 para los pacientes con Enfermedad Renal Terminal (ERT) ascendió a casi 36.000 millones de dólares.
El gasto por persona y año de un paciente con insuficiencia renal terminal asciende a una media de casi 80.000 dólares, un coste insostenible que está impulsando una ola de innovación en la atención renal, lo que se traduce en la necesidad de una atención de alto valor y en el lanzamiento de varios nuevos modelos de atención basados en el valor.
Un modelo similar al de las ACO: El comienzo de la atención renal basada en el valor
La atención renal basada en el valor comenzó en 2015, tres años después de que la Ley de Atención Asequible introdujera en 2012 las Organizaciones de Atención Contable (ACO) de atención primaria.
En 2015, los CMS lanzaron el Modelo de Atención Integral a la Enfermedad Renal Terminal (CEC). El objetivo del programa era crear “ACOs” de atención renal, denominadas ESRD Seamless Care Organizations (ESCOs), para coordinar mejor la atención y el gasto en enfermedades renales.
El programa CEC reunió a los centros de diálisis con nefrólogos y otros grupos sanitarios para probar un nuevo modelo de pago y prestación de servicios. El programa fue el primer paso para fomentar una atención renal más holística ofreciendo incentivos que podían ganarse mediante inversiones en la coordinación de la atención y nuevos flujos de trabajo. El programa proporcionó una nueva responsabilidad a los responsables de la gestión de la ERS.
Los resultados del programa CEC fueron mixtos. Aunque los indicadores de calidad mostraron una mejora, el ahorro fue demasiado pequeño para generar un ahorro global para Medicare. De hecho, Medicare experimentó pérdidas netas agregadas de 46 millones de dólares después de tener en cuenta los pagos de ahorro compartido realizados a las ESCO.
Una de las principales teorías de por qué el modelo no alcanzó su potencial es que se centró únicamente en los pacientes con enfermedad renal terminal y en los proveedores de diálisis, no en los nefrólogos. Es difícil realizar cambios significativos después de que se produzca la insuficiencia renal si no se involucra, educa y prepara a los pacientes antes de que pasen a la insuficiencia renal terminal. Del mismo modo, las competencias básicas y los incentivos financieros de los centros de diálisis están orientados a los reembolsos de los tratamientos de pago por servicio, lo que dificulta la justificación de las inversiones en la atención previa o la gestión de la atención holística.
Un modelo de atención dirigido por nefrólogos
Los CMS tomaron las enseñanzas clave del CEC y de los modelos basados en el valor de otras especialidades para desarrollar la siguiente iteración de la atención basada en el valor, Kidney Care Choices (KCC). El KCC, que se lanzará en 2022, es el nuevo modelo de atención renal basado en el valor de los CMS.
El KCC ofrece dos submodelos voluntarios:
- Kidney Care First (KCF): Un modelo exclusivo para nefrólogos.
- Contratación de atención renal integral (CKCC): un modelo similar a las ACO.
El KCC se expande más allá de la enfermedad renal terminal para incluir también a los pacientes con enfermedad renal crónica. El KCC se centra en el nefrólogo, que impulsa la atribución en el modelo y actúa como mariscal de la atención renal de sus pacientes. El programa aborda algunos de los desajustes históricos en el reembolso de la atención renal incluyendo un mayor énfasis en la gestión de la ERC, fomentando el trasplante, recompensando la inversión en equipos de atención interdisciplinarios y nivelando los pagos entre las modalidades de diálisis.
Los tres resultados clave que prevemos que se derivarán de estos programas son los siguientes
En febrero, Strive Health ofreció nuestra opinión sobre el KCC y lo que significa para el futuro de la atención renal, entre otras cosas:
- Un papel de liderazgo para los nefrólogos, reforzando los datos que muestran que las organizaciones dirigidas por médicos superan significativamente a las dirigidas por otros proveedores.
- Centrarse en la atención previa, como el aumento de los reembolsos por atención a la ERC, los incentivos para los trasplantes y el fomento de las modalidades domiciliarias, y no sólo en la atención a la diálisis.
- La necesidad de que los proveedores de atención renal utilicen los datos y la tecnología para gestionar de forma más integral a sus pacientes.
Un siguiente paso necesario
En 2021, los CMS pusieron en marcha el modelo obligatorio de Opciones de Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica (ETC). El ETC es complementario al KCC, lo que significa que los participantes pueden participar en ambos al mismo tiempo.
El modelo ETC pretende situar a Estados Unidos a la altura de las referencias mundiales en cuanto a índices de diálisis a domicilio y trasplantes. Para ello, el ETC repercutirá en las tasas de reembolso a los médicos que aumenten la adopción de diálisis y trasplantes a domicilio, primero mediante un ajuste positivo de las reclamaciones de diálisis a domicilio, y luego introduciendo gradualmente posibles penalizaciones a lo largo de los 7 años del programa.
Nuestras predicciones para el futuro del cuidado del riñón
Es probable que los pagadores comerciales adopten la atención renal basada en el valor.
El KCC ha llamado la atención de los pagadores comerciales, que ahora disponen de un marco para incidir en el elevado coste de la atención renal. Los pagadores comerciales tienen grandes poblaciones de pacientes con ERC, por lo que el cambio de incentivos en sentido ascendente podría adoptarse en sus mercados. Además, hay acciones específicas que agravan el coste. Por ejemplo, los inicios de diálisis “de choque” -según algunas estimaciones- aumentan los costes por paciente en más de 50.000 dólares al año. La creación de primas de incentivo a la calidad que se correlacionen con este tipo de encuentros de alto coste incentiva a los médicos a centrar su atención en ellos y ayuda a los pagadores a ahorrar en general.
El énfasis continuará desplazándose hacia arriba.
El KCC fue el inicio del cambio de incentivos hacia la gestión de la ERC, y es probable que esto continúe. Las medidas adoptadas durante la progresión de la ERC, como la intervención temprana, la dieta, la conciliación de la medicación, la educación sobre la modalidad, la evaluación del trasplante y la planificación del acceso, tienen importantes implicaciones en cuanto a costes y calidad. El cambio de enfoque -y de incentivos- hacia la ERC será fundamental para la evolución de la atención renal.
Los nuevos incentivos darán lugar a nuevas inversiones.
El cambiante panorama de los reembolsos anima a los consultorios a invertir en la gestión de la atención integral. Los consultorios desarrollarán o se asociarán cada vez más a equipos de atención interdisciplinarios, activos analíticos y capitalización de riesgos.
Strive Health puede ayudarle en este cambio de sector
Los numerosos modelos nuevos introducidos por los CMS son indicativos de un cambio en la industria hacia la atención basada en el valor. Strive Health se asocia con nefrólogos, sistemas sanitarios, pagadores y grupos médicos para crear soluciones integradas que hagan realidad una atención renal eficaz basada en el valor.
Para hablar más sobre las opciones de atención basada en el valor, envíeme un correo electrónico a emaltby@strivehealth.com o rellene nuestro formulario de contacto.
