Resumen: El modelo de elección de tratamiento de la ERS y el futuro de la atención renal

Erica Maltby
Vicepresidenta de Soluciones para Proveedores

El 19 de septiembre de 2020, los CMS publicaron su norma final para el modelo ESRD Treatment Choices (ETC). El ETC es el modelo obligatorio que se creó como parte de la orden ejecutiva Advancing American Kidney Health de 2019 y se anunció en paralelo con los modelos voluntarios Kidney Care Choices (KCC). La norma final abarca casi un tercio de los proveedores de atención renal del país. Aunque el modelo se anunció por primera vez el año pasado, los detalles no se confirmaron hasta que se publicó una norma final de más de 900 páginas la semana pasada.

A continuación, ofrecemos un resumen ejecutivo del modelo ETC y analizamos sus implicaciones para los nefrólogos y los centros de diálisis de todo el país.

¿Qué es el modelo ETC y a quién afecta?

El modelo ETC es un programa de Medicare de 7 años de duración que va desde el 1 de enero de 2021 hasta 2027. Inicialmente se anunció como parte de la orden ejecutiva Advancing American Kidney Health, que pretende prevenir la insuficiencia renal, promover el uso de modalidades alternativas de diálisis y aumentar los trasplantes de riñón. En el marco del ETC, los CMS ajustarán los reembolsos de la tarifa por servicio de Medicare a los centros de diálisis participantes, a los nefrólogos y a otros médicos de atención renal, como los enfermeros.

Introducido por el Centro de Innovación de los CMS (CMMI), es el primer modelo de atención renal que requiere una participación obligatoria. De hecho, los CMS seleccionaron el 30% de las regiones de derivación hospitalaria (HRR) del país para el programa y exigen que participen todos los centros de diálisis y nefrólogos inscritos en Medicare en esas regiones. Mientras que el año 2021 fue un año de subida del modelo, el 2022 trae consigo ajustes a la baja, lo que significa que los nefrólogos participantes tendrán que intensificar los preparativos.

¿Cómo cambiará el reembolso de la diálisis y el nefrólogo como resultado del modelo ETC?

Según el modelo, los CMS ajustarán los reembolsos de la tarifa por servicio de Medicare en función de las tasas de diálisis y trasplante a domicilio. Los pagos ajustados incluyen el reembolso del PPS de Medicare ESRD (por tratamiento) para los centros de diálisis y el reembolso del MCP (por paciente al mes) para los nefrólogos.

El modelo comienza con un ajuste positivo del 3% aplicado a todas las reclamaciones de diálisis domiciliaria en 2021 y aumenta el riesgo anualmente. Para 2026, los CMS aplicarán hasta un 10% de ajuste a la baja y un 8% de ajuste al alza en todas las reclamaciones aplicables de los centros de diálisis, y hasta un 9% de ajuste a la baja y un 8% de ajuste al alza en todas las reclamaciones aplicables de los nefrólogos.

Existen dos tipos de ajustes: El ajuste de pago por diálisis domiciliaria (HDPA), que es un ajuste al alza sólo para las reclamaciones de diálisis domiciliaria, y el ajuste de pago por rendimiento (PPA), que es un ajuste al alza o a la baja para todas las reclamaciones aplicables. El HDPA disminuye después de tres años, mientras que el PPA aumenta el riesgo anualmente, hasta alcanzar el máximo riesgo de subida y bajada en 2026 y 2027. Este enfoque está en consonancia con la filosofía de la CMMI de iniciar a los proveedores en acuerdos “sólo de riesgo ascendente”, para luego pasar a acuerdos de riesgo ascendente y descendente con el tiempo.

Para maximizar sus ajustes de pago, los centros de diálisis y los nefrólogos deben superar los puntos de referencia establecidos para la diálisis en casa y las tasas de trasplante de riñón. Los puntos de referencia se determinan sobre la base de los resultados de zonas geográficas comparables que no participan en el modelo ETC, así como de los propios resultados históricos de los proveedores.

Con un posible ajuste a la baja del 10% y un ajuste al alza del 8% para los centros de diálisis (una oscilación total del 18%), y un posible ajuste a la baja del 9% y un ajuste al alza del 8% para los nefrólogos (una oscilación total del 17%), el CTE representa apuestas significativas para los proveedores. Utilizando el ejemplo de un nefrólogo que gestiona un panel de 50 pacientes de pago por servicio de Medicare, el reembolso total puede disminuir hasta 13.500 dólares o aumentar hasta 10.800 dólares (una oscilación total de 24.300 dólares) simplemente en función del rendimiento del CTE.

¿Qué significa el modelo ETC para el futuro de la atención renal?

Los CMS están muy interesados en introducir modelos centrados en el riñón debido al elevado gasto en esta enfermedad: la enfermedad renal terminal representa menos del 1% de la población de Medicare, pero supone más del 7% de los gastos de este organismo. El ETC es el último ejemplo del compromiso de los CMS de trasladar la atención renal a modelos basados en el valor que hagan hincapié en las vías con menores costes y mejores resultados, como la diálisis domiciliaria y el trasplante.

Es importante destacar que el ETC es complementario a los modelos voluntarios del KCC, y los participantes pueden participar en ambos modelos simultáneamente. Con la ETC y la KCC haciendo hincapié en la diálisis y el trasplante a domicilio, es de esperar que más consultas de nefrología realicen grandes inversiones en nueva tecnología, recursos para el equipo de atención y flujos de trabajo o que se asocien con empresas especializadas en la atención renal basada en el valor que ya han realizado estas inversiones para tener éxito.

También es probable que los pagadores comerciales sigan el ejemplo de los CMS y adopten estructuras de reembolso similares que hagan hincapié en la gestión de los pacientes, la diálisis a domicilio y el trasplante. Los nefrólogos que participan en múltiples acuerdos de atención basada en el valor a través de CMS y/o pagadores comerciales pueden aplicar la misma infraestructura a todos sus esfuerzos de atención basada en el valor.

En general, el ETC es otro gran indicio de un movimiento agresivo hacia la atención renal basada en el valor. Ahora, la atención se centra en la gestión de los pacientes, la diálisis a domicilio y el trasplante de una forma sin precedentes. Se espera que el ETC sea una de las múltiples iniciativas a gran escala que impulsarán un cambio fundamental en la forma de prestar y reembolsar la atención renal.

Strive Health puede apoyarle en este cambio de sector

Los nuevos modelos de pago introducidos por los CMS son indicativos de un cambio en la industria hacia la atención basada en el valor. Strive Health se asocia con nefrólogos, sistemas sanitarios, pagadores y grupos médicos para crear soluciones integradas que hagan realidad una atención renal eficaz basada en el valor.

Nuestras asociaciones incluyen soluciones para apoyar su transición a la atención renal basada en el valor. Para hablar más sobre las opciones de atención basada en el valor, complete nuestro formulario de contacto y nos pondremos en contacto.