Los planes de Medicare Advantage pueden obtener grandes beneficios en el ajuste de riesgos si se centran en la enfermedad renal

Por Jon Collins, Jefe de Estrategia y Análisis de Datos, y TJ Malman, Director de Estrategia Corporativa

Cualquier líder de un plan Medicare Advantage (MA) con experiencia entiende la importancia del modelo de ajuste de riesgo de la Categoría de Condición Jerárquica (HCC) y sus beneficios para brindar atención y garantizar el reembolso adecuado para las poblaciones de pacientes complejos.

El modelo HCC asigna un factor de ajuste de riesgo a cada paciente de Medicare como medida de los costes futuros previstos. Esta puntuación de riesgo se utiliza para ajustar los pagos de capitación de los beneficiarios inscritos en un plan MA, lo que significa que la exactitud de la codificación HCC puede afectar significativamente a la viabilidad financiera del plan y a la prestación de la atención. Al evaluar y documentar adecuadamente la complejidad de los pacientes, los planes MA pueden optar a mayores ingresos de los CMS que pueden reinvertirse para satisfacer mejor las necesidades de su población de pacientes.

Dada la importancia, la mayoría de los planes de salud emplean o subcontratan equipos que se centran exclusivamente en la evaluación de la salud del paciente, la documentación y la codificación precisa. Pero a medida que los planes de salud cambian de una talla única a carteras de soluciones discretas para poblaciones de subespecialidades de alto valor, muchos planes de MA están considerando ahora un enfoque más especializado y específico de la enfermedad para el ajuste de riesgos también. “Muchos pagadores han contratado a proveedores para que apoyen sus capacidades de evaluación y codificación de la salud en general. Sin embargo, la experiencia demuestra que estos programas no tienen el conocimiento específico de la enfermedad necesario para lograr el impacto deseado en las condiciones crónicas”, dijo Tim Burke, Director de Cumplimiento de una gran práctica de especialidad médica de varios estados y ex vicepresidente nacional de ajuste de riesgo y codificación en HealthCare Partners.

La precisión de la codificación del HCC para la enfermedad renal es una oportunidad multimillonaria

Strive Health trabaja con planes MA de todos los tamaños para modelar, planificar y ofrecer una codificación HCC precisa para sus poblaciones con enfermedades renales. “Hemos comprobado que casi todos los planes de asistencia médica con los que trabajamos pueden beneficiarse considerablemente de una solución de evaluación y codificación de la salud especializada para pacientes con enfermedades renales. En la mayoría de nuestros compromisos, el potencial sigue estando relativamente desaprovechado, y los cambios en la política de los CMS no hacen más que aumentar las apuestas”, dijo Bob Badal, director de ingresos de Strive.

Hay varias razones por las que la enfermedad renal debería estar en lo más alto de la lista de prioridades para cualquier líder de un plan de AM que quiera impulsar una mejora significativa del rendimiento:

Los recientes cambios de los CMS pueden multiplicar por más de 5 la población destinataria

La población de enfermos renales está formada por beneficiarios con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal terminal (ERT). La ERC se refiere a cinco etapas de daño renal crónico, desde un daño muy leve en la etapa 1 hasta la insuficiencia renal completa en la etapa 5. La insuficiencia renal terminal es un estado avanzado de la enfermedad renal crónica en el que los beneficiarios necesitan diálisis continua o un trasplante de riñón para seguir vivos.

Tanto las poblaciones con enfermedades renales como con enfermedades renales terminales representan una parte importante y desproporcionada del gasto médico de las AM. Mientras que los beneficiarios de enfermedades renales crónicas representan sólo el 0,65% de los afiliados a MA, representan alrededor del 5% de todos los gastos de MA, y el gasto por miembro al año para los beneficiarios de enfermedades renales crónicas es aproximadamente el doble de la media.

Además de los elevados costes, la oportunidad abordable relacionada con los beneficiarios de la enfermedad renal está creciendo significativamente debido a los recientes cambios políticos. La Ley de Curas del Siglo XXI introduce la posibilidad de que los beneficiarios de ESRD se inscriban en planes MA, independientemente de la cobertura anterior, a partir de la inscripción abierta para 2021. Como resultado, la inscripción y el gasto de las personas con enfermedad renal terminal podrían multiplicarse por tres en los planes de salud mental a corto plazo.

Los CMS también reintrodujeron recientemente el estadio 3 de la enfermedad renal crónica como un código HCC (HCC 138) que se tiene en cuenta en el ajuste del riesgo, lo que aumenta las posibilidades de codificar con precisión esta enfermedad. A continuación se muestra un gráfico que ilustra cómo la reintroducción del ajuste para el estadio 3 de la ERC, junto con el crecimiento general de la población con ERC, está creando una afluencia masiva en la población abordable para el ajuste de riesgo de la AM.

El 50% de las enfermedades renales no se diagnostican, y aún más se infradiagnostican

Aunque la prevalencia de beneficiarios de la ERC diagnosticada es alta, casi el 50% de todos los casos de ERC permanecen sin diagnosticar. El diagnóstico de la ERC y la identificación de un estadio específico se basan en la tasa de filtración glomerular (TFG) del beneficiario. El cálculo de la TFG requiere que el proveedor evalúe varias variables, como la edad, la raza, el sexo y múltiples resultados de laboratorio. El diagnóstico adecuado de la ERC puede verse frenado de forma significativa por la relativa complejidad del cálculo de la TFG, el reto de sintetizar las entradas de datos a través de múltiples fuentes y la necesidad de que los médicos reciban más formación sobre cómo realizar el cálculo.

La enfermedad renal crónica no diagnosticada o infradiagnosticada tiene un impacto significativo en la atención adecuada del paciente y en el pago de las primas de los planes MA. Strive ha desarrollado una herramienta de simulación de codificación HCC de enfermedades renalesTM para demostrar el impacto de la precisión de la codificación entre las poblaciones de enfermedades renales. Con esta herramienta, podemos ilustrar el impacto de la ERC no diagnosticada o infradiagnosticada a través de dos ejemplos de casos. [Enter your email address to get our proprietary Kidney Disease HCC Coding Simulation ToolTM]

Ejemplo 1: Un plan MA tiene un afiliado que es comunitario, no dual y de edad avanzada. El afiliado tiene una ERC en estadio 3, pero la ERC no ha sido diagnosticada ni codificada. En este caso, la codificación adecuada daría lugar a un aumento del 6,9% en el factor de ajuste del riesgo.

Ejemplo 2: Un plan MA tiene un afiliado que es comunitario, FB Dual y anciano. El afiliado tiene una ERC en estadio 4, pero la ERC ha sido diagnosticada de forma inadecuada y codificada como ERC en estadio 3. En este caso, la codificación adecuada daría lugar a un aumento del 24,3% en el factor de ajuste del riesgo.

La Herramienta de Simulación de Codificación de Enfermedades RenalesTM de Strive también puede aplicarse a nivel de población para dimensionar el impacto de la codificación adecuada para un plan MA en general. [Enter your email address to get our proprietary Kidney Disease HCC Coding Simulation ToolTM] “El análisis inicial de una población típica de planes de salud, junto con la experiencia de Strive en la identificación de aumentos superiores al 20% en el diagnóstico adecuado de la enfermedad renal crónica, demuestra que los planes de salud pueden obtener ingresos adicionales de millones de dólares sólo a través de la codificación precisa de la enfermedad renal crónica”, dijo Badal.

Su libro de jugadas para mejorar la precisión de la codificación del HCC en poblaciones con enfermedades renales

Las enfermedades renales representan una población grande, creciente y compleja, y es un lugar obvio para que los líderes de los planes MA busquen soluciones especializadas y específicas para la enfermedad para la precisión de la codificación. Pero, ¿cómo pueden los planes de AM abordar los importantes retos que la enfermedad renal presenta para el ajuste del riesgo? El trabajo de Strive con los planes MA sugiere que las mejoras en la precisión de la codificación para los beneficiarios de enfermedades renales pueden lograrse de manera significativa siguiendo tres pasos.

Paso 1: Comprender cómo los cambios de política exclusivos de la enfermedad renal afectarán al ajuste de riesgos

La 21st Century Cures Act, la reintroducción del HCC 138 en la ecuación de ajuste de riesgo y otros cambios políticos recientes alterarán significativamente los esfuerzos de ajuste de riesgo de los AM. Para afrontar los cambios con eficacia, los responsables de las AM deben comprender estas políticas a un nivel matizado y granular y trabajar con sus equipos actuariales para incorporarlas adecuadamente a sus modelos económicos.

Strive ofrece evaluaciones de oportunidad personalizadas que ayudan a los planes de MA a dimensionar y dimensionar cómo los cambios de política para las poblaciones con enfermedades renales cambiarán sus negocios. Cuanto más entiendan los planes de salud los cambios, más fácilmente podrán adelantarse a la curva.

Paso 2: Utilizar el análisis de datos para mejorar la codificación de los beneficiarios de enfermedades renales

La complejidad de las poblaciones con enfermedades renales conlleva retos en cuanto a la evaluación completa de la salud y la precisión de la codificación. Los planes MA deben asegurarse de que pueden acceder y analizar fácilmente los datos de reclamaciones, laboratorios y encuentros para identificar las enfermedades renales no diagnosticadas o infradiagnosticadas y las condiciones comórbidas.

Los planes MA que optimizan sus datos y análisis pueden permitir una mejor documentación de la atención a los pacientes con enfermedad renal, lo que lleva a una codificación más precisa del ajuste de riesgo HCC y a una compensación más adecuada para la atención de calidad. “Los modelos de inteligencia artificial y aprendizaje automático creados a propósito y altamente especializados garantizan que las complejidades como los pacientes con ERC y ERS se evalúen y documenten adecuadamente cada año”, dijo Burke.

En el trabajo de Strive con los planes de asistencia sanitaria, integramos conjuntos de datos dispares y ejecutamos cantidades masivas de datos a través de un motor de análisis de datos predictivo propio, creado específicamente para la enfermedad renal. Para un plan típico de MA, podemos identificar un >aumento del 20% en el diagnóstico apropiado de la ERC, lo que resulta en un aumento significativo de los ingresos de MA y la mejora de los resultados de los pacientes.

Paso 3: Integrarse más estrechamente con los proveedores de atención renal

La metodología de los CMS para determinar el ajuste de riesgos seguirá utilizando una mayor cantidad de datos de los proveedores y restará importancia a los datos de las reclamaciones de los pagadores. Por lo tanto, es importante que los planes MA se asocien e integren con los proveedores de atención que gestionan directamente a sus beneficiarios con enfermedades renales.

Las enfermedades renales suelen ser tratadas por médicos de atención primaria y/o nefrólogos. Dependiendo del perfil de las comorbilidades, también puede haber otros especialistas en la mezcla. La codificación del HCC no siempre es intuitiva para los médicos -sobre todo en poblaciones de pacientes complejas-, por lo que los médicos suelen necesitar recursos prácticos y apoyo para la toma de decisiones.

Strive despliega equipos de atención sobre el terreno que trabajan en el ámbito de los proveedores locales para garantizar una atención y una codificación adecuadas para los planes de salud. A través de una estrecha integración con los proveedores locales, nuestros equipos sobre el terreno acortan la distancia entre un diagnóstico y una atención adecuados y una codificación más precisa para los beneficiarios de enfermedades renales.

Cómo empezar

Los planes de salud están cambiando sus estrategias para pasar de una talla única a soluciones especializadas y específicas de la enfermedad para el ajuste de riesgos, y los planes de AM pueden beneficiarse significativamente de una solución de precisión de codificación especializada para los pacientes con enfermedades renales. A medida que los recientes cambios en la política de los CMS se afianzan, el despliegue de soluciones especializadas para la enfermedad renal se convertirá en una prioridad aún más urgente. Los planes MA pueden abordar los importantes desafíos que la enfermedad renal presenta para el ajuste de riesgos a través de un plan cuidadosamente diseñado.

Strive trabaja con planes de MA de todos los tamaños para modelar, dirigir y ofrecer una codificación HCC precisa para sus poblaciones de enfermedades renales. En muchos casos, apoyamos a los planes de salud en la identificación y captura de mejoras multimillonarias de la precisión de la codificación.

Para empezar a evaluar la oportunidad de mejorar la precisión de la codificación para su población de enfermedades renales, envíenos un correo electrónico a info@strivehealth.com o introduzca su dirección de correo electrónico para obtener nuestra herramienta patentada Kidney Disease HCC Coding Simulation ToolTM.