Los cambios en la elegibilidad de la ESKD muestran un aumento significativo en las poblaciones de beneficiarios de la ESKD de los principales pagadores

Los principales planes de asistencia médica registran un aumento significativo en la inscripción de beneficiarios de la ESKD

“Los principales pagadores con los que trabajamos están mostrando un aumento de la inscripción de ESKD de aproximadamente el 50% desde enero de 2021”, dijo Will Stokes, Director de Estrategia de Strive Health. “Muchos planes MA con visión de futuro buscaron asociaciones para dar cuenta de esta afluencia. Los que no lo hicieron tendrán que planificar cómo van a proporcionar atención a esta población increíblemente compleja.”

El aumento de los beneficiarios de la ESKD supondrá mayores costes para los planes y grupos médicos que asuman el riesgo

Los beneficiarios de la ESKD tienen unos costes médicos desproporcionadamente más elevados que la media de los afiliados al plan MA. Un análisis del USRDS muestra que el coste medio por afiliado y año de los afiliados a la ESKD de Medicare está aumentando de forma constante. Los últimos datos muestran que el coste medio por afiliado y año es de unos 100.000 dólares, lo que es significativamente superior al del beneficiario medio de Medicare.

Teniendo en cuenta el ritmo al que se espera que aumente el número de inscripciones en los planes de asistencia sanitaria y el coste medio de la asistencia por miembro, las organizaciones de asistencia sanitaria se enfrentarán a una carga de costes cada vez mayor que requerirá una atención especializada

La gestión de la atención a estos afiliados será cada vez más compleja

Los beneficiarios de la ESKD suelen tener múltiples afecciones comórbidas, lo que se traduce en mayores costes sanitarios y una atención más compleja para el paciente. Según Wakely, el índice medio de pérdidas médicas de la ERS es de aproximadamente el 112% (en comparación con el índice medio de pérdidas médicas de la ERS y de los centros de cuidados paliativos, que es del 86,6%). Esto sugiere que el actual modelo de pago de la ESKD no cubre los gastos de las reclamaciones, y la complejidad de la atención es un factor importante en la brecha. A medida que aumenta el número de inscripciones de pacientes con ESKD, las organizaciones de MA tendrán que considerar programas de atención compleja especializada para la ESKD con el fin de seguir cumpliendo sus objetivos de MLR.

Los planes MA y los grupos médicos que asumen el riesgo deben seguir dos pasos principales para prepararse

1. Participar en contratos basados en el valor con proveedores locales de atención renal para gestionar el riesgo de ESKD.

La ERS es compleja y suele ser tratada por una combinación de médicos de atención primaria, nefrólogos y otros especialistas (dependiendo del perfil de las comorbilidades). Debido a esta complejidad, es importante que los planes MA se asocien e integren con los proveedores de atención que gestionan directamente a sus beneficiarios con ESKD. Los contratos basados en el valor, en particular, ayudan a los pagadores a alinear sus incentivos con la comunidad de proveedores. Ofrecen algunos beneficios clave: compartir el riesgo entre el pagador y el proveedor, aumentar el compromiso del paciente con los proveedores de alta calidad en su red, y la alineación entre la comunidad de proveedores en torno a las métricas de rendimiento de calidad clave para la atención de ESKD.

2. Asociarse con una organización especializada en la atención basada en el valor de la enfermedad renal.

Asociarse con una organización especializada puede parecer una fuerte inversión inicial, pero las organizaciones de AM pueden obtener importantes beneficios a través del ahorro de costes y la mejora de la atención al paciente con la asociación adecuada. En el caso de los grupos médicos con riesgo financiero, los médicos de atención primaria suelen gestionar a los beneficiarios de la ERS con cuatro o más comorbilidades. Tanto los pacientes como los médicos pueden beneficiarse de un apoyo especializado adicional para la ESKD. Un proveedor especializado puede proporcionar análisis predictivos, experiencia en la gestión de la atención y recursos de atención de alta calidad que de otro modo no estarían disponibles.

Strive ayuda a las organizaciones de AM a gestionar la calidad y los costes de los miembros de ESRD

La Ley de Curas del Siglo XXI continuará teniendo implicaciones significativas para las organizaciones de AM, especialmente cuando se trata del riesgo financiero de los beneficiarios de ESRD. Para ayudar a los planes de asistencia médica a dimensionar y evaluar la forma en que los cambios en las políticas para la enfermedad renal cambiarán su negocio, Strive ofrece evaluaciones de oportunidad personalizadas. Cuanto más entiendan los planes de salud los cambios, más fácilmente podrán adelantarse a la curva. Para obtener una evaluación de la oportunidad, rellene nuestro formulario de contacto o envíe un correo electrónico a info@strivehealth.com.