Gestión de la población con insuficiencia renal terminal: Las ACO y la necesidad de programas de atención renal especializados

Por Renee George
Vicepresidente Senior de Operaciones de Mercado

El informe más reciente del Programa de Ahorro Compartido de Medicare (MSSP) muestra que 2019 será el mayor año de ahorro de la historia, con 541 Organizaciones de Atención Responsable (ACO) participantes que crearán 1.190 millones de dólares.

A pesar de ello, un subgrupo de pacientes sigue generando costes más elevados para este programa de pago basado en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El equipo actuarial de Strive analizó las ACOs que figuran en los datos del MSSP de 2019 para entender el rendimiento de ESRD. Calculamos un punto de referencia actualizado de la enfermedad renal terminal para cada OAC basado en la tendencia regional y las puntuaciones de riesgo utilizando datos disponibles públicamente, y comparamos el año de rendimiento 2019 con ese punto de referencia actualizado. Descubrimos que el 38% de las ACOs participantes perdieron dinero con su población de ESRD. Si estas ACOs hubieran gestionado sus pacientes de ESRD de forma más eficaz, algunas habrían generado ahorros significativamente mayores, y algunas incluso habrían pasado de la categoría de “pérdidas” a la de ahorros.

La mala gestión de la enfermedad renal terminal no debería sorprender, dado el cuidado continuo, complejo y costoso que requieren los pacientes con enfermedad renal terminal. Sin programas de atención renal especializados que se centren en la gestión de la enfermedad renal terminal, el cuidado de esta población de pacientes de alto coste seguirá siendo una carga de costes incluso para las ACO más exitosas desde el punto de vista financiero.

El coste de la atención a la ERS

Antes de unirme a Strive Health, trabajé para un sistema de salud líder de Ohio que entraba en el entorno de la atención basada en el valor. Allí pusimos en marcha un plan de salud dirigido por los proveedores, una ACO y una red clínicamente integrada. Esto permitió a nuestro sistema asumir contratos de riesgo con pagadores gubernamentales y comerciales.

Con el fin de reducir los costes, nuestra ACO de nueva generación analizó todas las afecciones por estado de enfermedad para determinar el mayor gasto por beneficiario. La enfermedad renal crónica (ERC) y la enfermedad renal terminal se encuentran entre los gastos más elevados. Por término medio, el 4-5% de nuestro gasto en una población de 22.000 miembros se destinó a la gestión de la enfermedad renal terminal.

Debido a que la población renal era pequeña, le dimos prioridad a la intervención mediante una combinación de gestión de la atención centrada, compromiso del médico de atención primaria (PCP) y un programa de desviación del departamento de emergencias (ED) para reducir los ingresos hospitalarios innecesarios desde el ED. Esta estrategia fue un factor importante para que la organización pasara de las pérdidas al ahorro compartido.

Los datos de los CMS muestran que el gasto medio por paciente y año en un paciente con enfermedad renal terminal es de 84.000 dólares. Aunque los pacientes con insuficiencia renal crónica sólo representan el 0,7% de la población de las OAC del MSSP, representan el 7% del gasto. En total -con 70.000 de estos pacientes a su cargo- las ACOs gastan casi 6.000 millones de dólares anuales en miembros con enfermedad renal terminal.

Donde el ahorro no se aprovecha

Aunque la atención a la enfermedad renal terminal es naturalmente costosa, también es frecuente el gasto innecesario. Por término medio, las ACO que perdieron dinero con los pacientes de ESRD gastaron unos 4.000 dólares PPPY por encima de su referencia de ESRD. Para calcular sus gastos estimados por enfermedad renal terminal, utilice nuestra calculadora de gastos por enfermedad renal terminal.

Este gasto excesivo se debe a una serie de causas exclusivas de la enfermedad renal en fase terminal, como las hospitalizaciones evitables, que pueden ser síntoma de una trayectoria del paciente descoordinada y de un sistema de prestación de cuidados fragmentado. Los pacientes con insuficiencia renal terminal ingresan una media de 1,7 veces al año, a menudo como consecuencia de complicaciones en el acceso vascular, pérdida de citas de diálisis o inicios de diálisis accidentados.

Colaboración en la gestión de la población con insuficiencia renal terminal

Dado el nivel de complejidad de la enfermedad renal en fase terminal, el impacto en la calidad y el coste de la atención requiere un enfoque especializado que aborde directamente los factores que provocan los eventos de alto coste. Las OAC no tienen que resolver esto solas. Asociarse con una organización que adopte un enfoque basado en el valor de la enfermedad renal podría ser una solución de gran impacto.

Qué buscar en un socio de atención renal basada en el valor

• Acceso a datos/análisis. Con la información adecuada, las ACO pueden identificar en tiempo real a los pacientes con riesgo de sufrir eventos de alto coste. Un buen socio tecnológico puede ofrecer información procesable como puntuaciones de riesgo, predicciones de choques de ESRD e incluso algoritmos de inteligencia artificial (AI) para identificar a los que tienen la enfermedad sin diagnosticar.

En Strive Health, integramos los datos de las reclamaciones, los datos clínicos y los datos de laboratorio para desarrollar una comprensión holística del cuadro de salud de un paciente. Esto nos permite utilizar nuestros análisis predictivos para determinar qué pacientes corren el riesgo de sufrir futuros eventos de alto coste. A continuación, integramos estos datos en nuestra plataforma de gestión de la atención y de los registros médicos, lo que permite a nuestros médicos intervenir con los pacientes adecuados en el momento oportuno.

• Gestión de las fases previas. Una de las mayores oportunidades de valor relacionadas con la gestión de la enfermedad renal terminal es la de identificar y gestionar a los pacientes en fase previa a la enfermedad renal para prevenir la progresión de la misma y evitar por completo la diálisis. Incluso si los pacientes evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, la gestión “previa” puede ayudarles a estar más preparados y a experimentar mejores resultados más adelante en su trayectoria de enfermedad renal. Tradicionalmente, ésta ha sido una laguna en el cuidado de los riñones. Colaborar directamente con los médicos de cabecera para identificar a sus pacientes antes de la ERS y asegurarse de que reciben el nivel adecuado de atención específica para el riñón es un paso fundamental para mejorar el recorrido del paciente.
• Alineación de proveedores. Las personas con enfermedades renales suelen padecer múltiples comorbilidades y muchas se enfrentan a factores socioeconómicos que afectan a su salud. En consecuencia, estos pacientes acuden a varios especialistas, pero existe poca coordinación entre los proveedores. Esto no sólo da lugar a una mala experiencia del paciente, sino que también hace que se pierdan oportunidades de proporcionar una atención proactiva y preventiva.
  Una mejor alineación de todos los proveedores implicados en la atención de estos pacientes -incluidos los nefrólogos, los médicos de cabecera y las clínicas de diálisis- mejora la continuidad de la atención y el cumplimiento de un plan de cuidados. Strive Health trabaja con sistemas sanitarios y grupos médicos para desarrollar flujos de trabajo clínicos integrados que garanticen la coordinación de los proveedores en torno al plan de atención del paciente.
• Atención renal especializada. Tanto los pacientes como los proveedores pueden beneficiarse de una capa adicional de apoyo especializado para la ERS. Un socio con experiencia en cuidados renales puede centrarse en las complicaciones específicas de los riñones que probablemente provoquen eventos adversos. Estos pueden incluir la función renal, la dieta, la colocación de accesos, la conciliación de la medicación y el cuidado de las heridas. Los médicos de cabecera dentro de la ACO pueden dedicar más tiempo y energía a la población no enferma, pasar más tiempo con los pacientes, cerrar más brechas de atención y mejorar la calidad de la atención para su población en general.
  Nuestros héroes del riñón son enfermeros y gestores de cuidados especialmente formados en la prestación de cuidados renales. Trabajan directamente con los nefrólogos y los médicos de cabecera para coordinar la atención, asegurándose de que el plan de atención del paciente se ejecute de forma eficaz. El suministro de estos recursos especializados nos permite ofrecer una solución llave en mano a los sistemas de salud que mejora los resultados de los pacientes, al tiempo que crea capacidad para que los médicos y gestores de la atención del sistema de salud se centren en sus poblaciones más amplias.

Strive Health puede ayudarle a navegar por el cuidado de la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal

En Strive Health, trabajamos con los sistemas de salud para crear la infraestructura necesaria para tener éxito en la atención renal basada en el valor. Podemos ayudar a las ACO que buscan transformar la forma en que su población de pacientes experimenta la enfermedad renal. Lea más sobre nuestro modelo de atención.

Strive ha creado una calculadora que le permite determinar la estimación enviada a la población de ESRD de su ACO. Para calcular su gasto estimado, utilice nuestra calculadora de gasto de ESRD.

Para hablar de la asociación para gestionar una población con enfermedades renales, envíenos un correo electrónico a info@strivehealth.com o rellene nuestro formulario de contacto.

Nota: El análisis incluyó 413 de las 541 ACOs. Se excluyeron algunos si no figuraba el número de beneficiarios asignados por condado, ya que no podíamos calcular la tendencia regional.