Cómo pueden los ejecutivos de los planes MA responder eficazmente a los rápidos aumentos en la inscripción de la ERC y la ESKD

Por Sarah Katz, Vicepresidenta Nacional de Asociaciones con Pagadores

La Ley de Curas del Siglo^XXI, que permite a los pacientes con enfermedades renales en fase terminal (ESKD) recién diagnosticados inscribirse en Medicare Advantage (MA), ha llevado a muchos líderes de planes MA a supervisar las tendencias de inscripción y a explorar opciones para gestionar esta población compleja y de alto coste. Aunque el deseo de un enfoque medido es comprensible, las primeras pruebas del aumento de inscripciones -tanto para la ERS como para la enfermedad renal crónica (ERC)- y los desafíos financieros corolarios indican que se requiere una respuesta más urgente y táctica.

El aumento de las inscripciones en la ESKD no muestra signos de desaceleración

La proporción de pacientes con ERT inscritos en el MA aumentó del 23% al 30% en 20211, el primer año en que estuvo en vigor la disposición de inscripción de la ERT. Aunque es considerable, es probable que el aumento de la afiliación se acelere aún más a medida que los pacientes con ERT sigan conociendo las ventajas de los MA (por ejemplo, los límites máximos de desembolso, las prestaciones complementarias) y que disminuya el efecto amortiguador de COVID en los cambios de plan de afiliación abierta. En nuestras conversaciones con los líderes del sector, oímos regularmente hablar de aumentos de las inscripciones de más del 200% de 2021 a 2022.

El número de inscritos en la ERC también está aumentando en consonancia con los cambios demográficos

El impacto del aumento de las inscripciones en la ESKD se ve agravado por el aumento de los inscritos con enfermedad renal crónica. Con 11.000 estadounidenses que envejecen cada día en Medicare y casi la mitad de ellos optan por la AM, los planes están experimentando un rápido crecimiento de los afiliados con ERC, una enfermedad que afecta de forma desproporcionada a las personas mayores. Nuestro análisis de los datos del sector sugiere que el aumento de la afiliación a la ERC es igual o mayor que el de la ERS, con planes que experimentan un crecimiento anual del 200% en >.

Dado que la ERC se diagnostica con frecuencia en fases avanzadas (una tendencia agravada por los retrasos en la atención de la COVID), cuando los esfuerzos para prevenir la progresión hacia la ERS son menos eficaces, las tendencias de la ERC también acelerarán el crecimiento de la ERS.

El reembolso de la ESKD es inadecuado para la mayoría de los planes MA

Aunque los planes reciben una tasa de reembolso más alta para los afiliados con ESKD, ésta suele ser insuficiente para cubrir los gastos médicos. Un análisis realizado por Wakely Consulting muestra que los afiliados a la ESKD tienen una MLR del 112% y que un aumento del 0,5% en la afiliación a la ESKD está correlacionado con un aumento del 0,8% en la MLR total del plan. Aunque estos porcentajes son bajos, en un sector con márgenes medios del 3%, una pequeña afluencia de afiliados a la ESKD podría causar estragos en los resultados financieros de un plan.

Al no haber indicios a corto plazo de que los CMS vayan a cambiar su metodología de cálculo de las tasas de reembolso por ESKD, los planes necesitan una solución inmediata para gestionar de forma integral esta población y reducir los costes.

La falta de diagnóstico de la enfermedad renal crónica en su fase inicial agrava los problemas financieros

Los retos financieros no se acaban con la ESKD. La enfermedad renal crónica no suele diagnosticarse en sus primeras fases, ya que el 90% de los 37 millones de adultos estadounidenses que padecen esta enfermedad no saben que la padecen. El diagnóstico suele confirmarse en una fase posterior, cuando el paciente está sintomático y tiene mayor riesgo de sufrir eventos adversos. El análisis de Strive indica que, aunque esta cohorte de alto riesgo representa el 15% de la población con enfermedad renal crónica, supone el 60% de todos los costes de los pacientes con enfermedad renal crónica.

El retraso en los diagnósticos también significa que los planes no suelen documentar con precisión -y no se les reembolsa adecuadamente- a los pacientes con ERC hasta que se encuentran en una fase posterior o se someten a diálisis. Un análisis de CMS de 2021 reveló que menos de un tercio de los beneficiarios de MA con valores de laboratorio positivos para la ERC tienen un código de diagnóstico asociado.

Responder eficazmente al reto de la atención renal

Con el período de inscripción anual de 2023 acercándose rápidamente, los planes necesitan una solución escalable y probada para abordar estos importantes desafíos. Hay varios pasos que los responsables de los planes pueden dar para determinar la mejor solución para su población única:

1. Comprender las tendencias de las inscripciones y los costes: Comprender la dinámica de su población con ERC y ERS es fundamental para determinar el alcance del desafío y dónde tomar medidas inmediatas. Para apoyar a los planes en este esfuerzo, Strive ofrece un análisis de oportunidades que detalla las tendencias de inscripción, los patrones de utilización y las áreas de alta oportunidad para mejorar los resultados de la atención renal y disminuir el costo de la atención. Para saber más, conéctese con nosotros aquí.
2. Haga un balance de sus capacidades: Comprender las capacidades actuales en relación con las necesarias para gestionar eficazmente la compleja población de enfermos renales es esencial para informar sobre cómo los planes deben abordar este reto. Las capacidades de las apuestas de la mesa incluyen: 1) una plataforma tecnológica diseñada específicamente para la enfermedad renal, que incluye la estratificación del riesgo, el apoyo a las decisiones clínicas y las capacidades de gestión del flujo de trabajo y del rendimiento 2) equipos de atención localizados con amplia experiencia en la atención renal; apoyo a los pacientes en cualquier momento y en cualquier lugar, incluso en el hogar, virtual y/o en la clínica y 3) apoyo y coordinación sólidos del nefrólogo y del médico de cabecera. En conjunto, estas capacidades garantizan que los afiliados reciban una atención oportuna, personalizada y holística en coordinación con su equipo de atención existente.
3. Establecer asociaciones alineadas: Al comprender la magnitud del reto y las deficiencias de capacidad, los ejecutivos del plan están bien equipados para determinar qué tipo de socio es el más adecuado para sus necesidades. A la hora de evaluar a los socios, los planes deben valorar otros factores además de las capacidades, como la velocidad de lanzamiento, la presencia en el mercado local, la experiencia y los resultados y la voluntad de establecer asociaciones financieramente acordes.

El modelo de asociación alineado de Strive

Strive Health reconoce la importancia de ofrecer resultados clínicos y financieros inmediatos y significativos a nuestros socios pagadores. Nuestro programa de atención renal basado en el valor -que ya está dando resultados para los pagadores de todo Estados Unidos- aborda de forma integral las necesidades clínicas y socioeconómicas de los pacientes con ERC y ERS, mejorando la calidad de vida y reduciendo el coste total de la atención. Reconociendo la importancia de una asociación alineada, asumimos la plena responsabilidad financiera de las poblaciones de ERC y ERS de nuestros socios y garantizamos el ahorro.

Para obtener más información sobre una asociación con Strive, conéctese con nosotros aquí.