3 claves para el éxito del ajuste de riesgo en la población con enfermedades renales

Por Sarah Katz, Vicepresidenta Nacional de Asociaciones con Pagadores

Los responsables de los planes de Medicare Advantage (MA), de Medicaid gestionado y de los intercambios comerciales conocen bien la importancia de una documentación precisa a través de los distintos modelos de ajuste de riesgos del gobierno (por ejemplo, el modelo Hierarchical Condition Category (HCC) de CMS para MA). La codificación precisa de una población garantiza que los afiliados reciban una atención oportuna y adecuada y que el plan reciba un pago acorde con la gravedad de la población.

Aunque los planes han tenido éxito con el ajuste de riesgos para la población general, nuestras conversaciones con los líderes del sector revelan una importante oportunidad de rendimiento para los miembros con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal terminal (ERT). El afiliado medio con enfermedad renal tiene de cinco a once comorbilidades y se enfrenta a un número desproporcionado de barreras socioeconómicas para la atención, lo que limita el compromiso regular y oportuno con su proveedor. En consecuencia, los afiliados con ERC y ERS tienen numerosas afecciones no diagnosticadas o infradiagnosticadas y el reembolso del plan es inadecuado, sobre todo cuando estas afecciones se tratan finalmente en una fase más aguda.

Los proveedores se enfrentan a numerosos retos a la hora de documentar con precisión a los miembros con ERC y ERS

Más allá de la mera complejidad de la población, existen numerosos factores específicos de la ERC y la ERS que suponen un reto para la codificación precisa.

En el caso de la ERC, muchos médicos de cabecera no realizan las pruebas a tiempo cuando se presentan síntomas que indican una enfermedad renal. Esto se debe a que los médicos de cabecera suelen tener que gestionar enfermedades crónicas mucho más obvias y aparentes como la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la hipertensión. En el caso de los que sí se someten a las pruebas adecuadas, muchos no se toman el tiempo necesario para estadificar con precisión la ERC -sobre todo teniendo en cuenta la reciente introducción de los códigos de ERC 3a y 3b- y presentan un código de ERC no especificado, que tiene un factor de ajuste de riesgo equivalente al de la ERC 1/2.

Este efecto se ve agravado por la subcodificación por parte de los médicos de afecciones típicas de la ERC, como la codificación de la “diabetes de tipo 2 no especificada” en lugar de la diabetes con complicaciones de neuropatía. Existe una tendencia similar en el caso de los afiliados con ERS, ya que los nefrólogos no suelen documentar complejidades como las complicaciones del acceso vascular o infravalorar comorbilidades comunes (por ejemplo, documentar la hipertensión esencial en lugar de la maligna).

Los pagadores ya no pueden subsanar las lagunas de documentación mediante el envío de RAPS

Las deficiencias en la documentación de los proveedores son ahora aún más acuciantes, ya que los CMS están terminando de utilizar exclusivamente los datos de los encuentros para el ajuste del riesgo en 2022. Como resultado, los planes ya no pueden realizar presentaciones del sistema de procesamiento de ajuste de riesgos (RAPS), que se basaba en revisiones retrospectivas de las historias clínicas para documentar condiciones no codificadas por los proveedores.

Anticipamos que esto tendrá un impacto especialmente sustancial en el reembolso para la población con enfermedad renal crónica. Un análisis de CMS de 2021 reveló que sólo el 27% de los miembros de MA con un valor de laboratorio positivo para la ERC también tenía un código de diagnóstico de ERC. Si nos fijamos específicamente en la población con ERC 3 -cuando el diagnóstico debería ser más frecuente-, sólo el 49% de los afiliados con valores de laboratorio que indican ERC 3 tenían un código de diagnóstico.

Sin una estrategia global para ayudar a los proveedores a documentar con precisión las enfermedades renales, los pagadores se enfrentan a un importante déficit de reembolso. El análisis de Strive sugiere que una solución centrada puede aumentar los ingresos por primas hasta un 20% y cubrir más adecuadamente los costes de esta población.

Tres capacidades esenciales para la documentación precisa de los miembros con ERC y ERS

Como primer paso en la implementación de una estrategia de documentación para la ERC y la ERS, los pagadores deberían evaluar sus opciones para desarrollar -y desplegar en su red de proveedores- tres capacidades básicas.

1. Plataforma de análisis diseñada específicamente para la ERC y la ERS: las plataformas de análisis desarrolladas para identificar las lagunas de documentación en la población general a menudo no identifican todas las lagunas ni sugieren los códigos de diagnóstico más específicos para los miembros con ERC y ERS. Los algoritmos desarrollados específicamente para esta población, que aprovechan los datos en tiempo casi real (por ejemplo, los laboratorios), están en una posición única para identificar de forma exhaustiva y precisa los CHC recién diagnosticados, los de reconfirmación y los sospechosos. En Strive hemos llevado este trabajo un paso más allá, desarrollando modelos propios para cubrir las lagunas de datos (por ejemplo, la predicción de la relación microalbúmina/creatinina, un indicador de riesgo de progresión rápida de la ERC). Estos modelos son especialmente importantes para los afiliados con enfermedad renal crónica cuyo médico de cabecera puede no ordenar las pruebas de diagnóstico adecuadas.
2. Flujos de trabajo de proveedores automatizados y escalables: Un motor de flujo de trabajo que prioriza automáticamente a los miembros con HCC abiertos para que reciban citas y evaluaciones garantiza que los conocimientos generados por la plataforma de análisis se apliquen de manera oportuna y escalable. Los sistemas de flujo de trabajo más avanzados exigirán a los proveedores que completen los certificados con la documentación de apoyo antes de cerrar una nota. Strive cuenta con un equipo especializado que revisa la exactitud de la codificación de todos los miembros. Esta capa adicional de revisión proporciona una valiosa información para mejorar continuamente los algoritmos de nuestra plataforma y mejorar la formación del equipo de atención en aspectos específicos de la documentación.
3. Modelo de atención personalizada: El uso de los análisis y flujos de trabajo adecuados para impulsar un modelo de atención de alto contacto es el último paso en una estrategia de documentación de enfermedades renales exitosa. Los elementos clave de un modelo de atención de alto nivel incluyen un equipo multidisciplinar que preste atención en cualquier momento y en cualquier lugar con las habilidades y el ancho de banda para desarrollar relaciones significativas y a largo plazo. Este enfoque garantiza que, una vez que el proveedor recibe un aviso de flujo de trabajo para las oportunidades de codificación, tiene el conocimiento, el tiempo y los recursos para involucrar con éxito al miembro, documentar la(s) condición(es) y ajustar el plan de atención del miembro según sea necesario.

Generar confianza a través de visitas más frecuentes y prolongadas es una característica clave del modelo de atención de alto contacto que favorece la precisión de la documentación. Aunque los análisis y las evaluaciones clínicas son esenciales, pueden pasar por alto problemas emergentes. Dejar espacio para que los miembros compartan sus observaciones y para que los proveedores realicen una evaluación holística garantiza que se capte y se aborde todo el alcance de los problemas clínicos. Del mismo modo, el aumento de la frecuencia de las visitas permite abordar a tiempo los cambios en el estado de salud, una preocupación acuciante en el caso de la enfermedad renal crónica.

La naturaleza multidisciplinar del modelo de atención de alto nivel también favorece la precisión de la documentación al crear oportunidades para realizar evaluaciones holísticas desde diferentes puntos de vista. Por ejemplo, una entrevista individual con un trabajador social puede revelar que el afiliado sufre de insomnio debido a una situación de vida difícil. El trabajador social puede trabajar con el afiliado para encontrar un alojamiento alternativo y compartir esta información con el enfermero, de modo que la condición pueda ser documentada con precisión en la siguiente visita.

Conozca el enfoque integral de Strive para el ajuste de riesgos

Al dotar a su red de proveedores de la analítica, los flujos de trabajo y el modelo de atención adecuados, los pagadores pueden estar seguros de que sus miembros con ERC y ERS están recibiendo una atención integral y oportuna y que la población está documentada con precisión. Strive Health ha desarrollado estas capacidades como parte de nuestro modelo de atención renal basado en el valor y está viendo resultados iniciales positivos de nuestro trabajo con poblaciones MA y CKCC (riesgo de Medicare FFS). Para saber más sobre nuestro enfoque y cómo podemos ofrecer resultados rápidos a su organización, póngase en contacto con nosotros aquí.